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Orthodontie Vernouillet

Dr COCHARD Malvina - Docteur en Chirurgie dentaire, spécialiste qualifiée en Orthodontie

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Questionnaire pré-médical

Nom du patient

Prénom du patient

Âge

Nom du Médecin traitant

Nom du Dentiste traitant

Nom, prénom et profession des responsables légaux (si enfant mineur)

Le patient a-t-il déjà un traitement orthodontique auparavant ?

Oui

Non

Si oui, merci de préciser le nombre de semestres utilisés, les dates et de nous rapporter vers le dossier de tranfert

Quel est le motif de la consultation ?

Un contrôle

Un souci esthétique

Un souci fonctionnel

Une douleur

Autre motif...

Adressé(e) par...

Le patient suit-il actuellement un traitement prescrit par un médecin .

Oui

Non

Nature du traumatisme et les lésions occasionnées : ((Merci d'apporter vos radios)

Prise en charge des soins par le Docteur ...

Le patient a-t-il déjà eu des problèmes ORL ?

Oui

Non

Si oui, veuillez préciser la nature des pathologies

Le patient a-t-il déjà eu un traumatisme cranio-facial ? (traumatiste crânien, dents cassées...)

Oui

Non

A-t-il déjà été opéré des amygdales (amygdalectomie) ?

Oui

Non

Des végétations (anénoïdectomie) ?

Oui

Non

Le patient a-t-il déjà hospitalisé et opéré ?

Oui

Non

Si oui, merci de préciser la date et la nature de l'intervention

Existe-t-il des troubles de posture ou de croissance ? (scoliose, cyphose dorsale...)

Oui

Non

Merci de préciser :

Existe-t-il des habitudes déformates (succion, position bouche ouverte, tétée de langue, onychophargie...) ?

Oui

Non

Merci de préciser :

Le patient souffre-t-il d'un handicap ?

Oui

Non

Merci de préciser :

Le patient est-il allergique ?

Oui

Non

Ne sait pas

Si oui, merci de cocher et/ou préciser :

Latex

Alimentaire

Anesthésiant local

Péniciline

Autre...

Merci de séléctionner les champs

Diabète

Asthme

Maux de têtes/Maux d'oreilles

Maladies nerveuses

Maladies cardio-vasculaires

Maladie de l'estomac ou de l'intestin

Maladie du sang

Maladie de la peau

Dépression

Maladie de la glande thyroïde

Maladie des reins

Tuberculose - Maladie des poumons

Cancer

Déficit immunitaire (HIV)

Hépatite

Epilepsie

Spasmophilie

Avez-vous d'autres informations à porter à notre connaissance (ex: grossesse)

Avez-vous eu des radiographies dentaire au cours des 6 derniers mois par un dentiste ou Stomatologue ? (Si oui, merci d'apporter vos clichés)

Oui

Non

En souscrivant ce questionnaire, vous certifiez l'exactitude des renseignements reportés sur ce questionnaire et vous engagez à signaler au praticien tout élément d'information nouveau ou important ne figurant pas sur la présente fiche.

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